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De 25 a 28 de agosto, aconteceu em Amsterdã, Holanda, a edição anual de 2023 do Congresso da Sociedade Européia de Cardiologia (ESC). Esta cidade já havia sido escolhida como sede do evento em 2020, mas foi adiado devido à pandemia de COVID-19.
O enfoque central do ESC 2023 foi a Insuficiência Cardíaca (IC), um tema abordado em cerca de um terço dos 30 estudos Hot Line. Durante o congresso, a ESC também lançou atualizações em suas diretrizes de IC de 2021 e apresentou quatro novas diretrizes abrangendo endocardite, doença cardiovascular no contexto de diabetes, miocardiopatias e síndromes coronárias agudas.
O evento compreendeu nove sessões Hot Line, nas quais foram apresentados os principais ensaios clínicos e meta-análises, ao longo dos quatro dias.
Na área de cardiologia intervencionista, merecem destaque as apresentações de dois estudos importantes: ILUMIEN IV e OCTOBER, que compararam a utilização de métodos de imagem intravascular com a angiografia convencional para guiar a intervenção coronária percutânea (ICP). Um terceiro estudo, OCTIVUS, comparou a ultrassonografia intravascular (IVUS) com ICP guiada por tomografia de coerência óptica (OCT). O Dr. Gregg Stone apresentou uma meta-análise envolvendo todas essas modalidades.
Outros estudos notáveis na área de cardiologia intervencionista incluem o STOPDAPT-3, explorando uma estratégia antitrombótica sem aspirina em ICP, o ECLS SHOCK, avaliando suporte de vida extracorpóreo em infarto agudo do miocárdio complicado por choque cardiogênico, e o FIRE, avaliando revascularização completa por angioplastia orientada por fisiologia em pacientes idosos após infarto do miocárdio. O estudo MULTISTARS AMI comparou a ICP completa imediata com a estratégia estagiada em doença de múltiplos vasos, e o OPT-BIRISK avaliou a monoterapia com clopidogrel versus terapia dupla antiplaquetária em pacientes de alto risco submetidos a ICP.
Além disso, outros estudos de destaque incluíram:
TEER versus cirurgia mitral: dados de uma análise nacional
BIOFLOW DAPT: Comparação de stents com polímero biodegradável e polímero durável em pacientes de alto risco com 1 mês de terapia antiplaquetária dupla
GUIDE-DES: Orientação por QCA versus IVUS para implantação de stents farmacológicos
SHARE trial: Monoterapia com inibidor de P2Y12 versus terapia antiplaquetária dupla após ICP
Resultados de 5 anos do estudo COMPARE-ABSORB
Resultados de três anos do estudo HOST-POLYTECH-ACS comparando stents com polímero durável versus degradável
Diferenças de gênero na ICP orientada por FFR ou IVUS no ensaio randomizado FLAVOUR
Estudo MULTISTARS AMI: Revascularização imediata versus escalonada em múltiplos vasos em casos de infarto agudo do miocárdio
NOTION: O estudo nórdico de intervenção em válvula aórtica
RIVER: Rivaroxabana para doença valvular cardíaca e fibrilação atrial
Diretrizes ESC 2023 para o manejo de endocardite
Diretrizes ESC 2023 para o Manejo de Doenças Cardiovasculares em Pacientes com Diabetes
Atualização focada em 2023 das Diretrizes ESC 2021 para o diagnóstico e tratamento de insuficiência cardíaca aguda e crônica
Diretrizes ESC 2023 para o manejo da Síndrome Coronária Aguda
FIRE: Revascularização Completa ou Apenas da Lesão Culpada em Pacientes Idosos com Infarto do Miocárdio
O benefício da revascularização completa em pacientes idosos (idade ≥75 anos) com infarto do miocárdio e doença multiarterial permanece incerto.
Neste ensaio clínico multicêntrico e randomizado, pacientes idosos com infarto do miocárdio e doença multiarterial submetidos a intervenção coronariana percutânea (ICP) da lesão culpada foram randomizados para receberem ou revascularização completa guiada por fisiologia das lesões não culpadas ou nenhuma revascularização adicional. Lesões não culpadas funcionalmente significativas foram identificadas por fio guia de pressão ou angiografia. O desfecho primário foi um composto de morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou qualquer revascularização em 1 ano. O desfecho secundário foi um composto de morte cardiovascular ou infarto do miocárdio. A segurança foi avaliada como um composto de lesão renal aguda associada ao contraste, acidente vascular cerebral ou sangramento.
Neste estudo, Um total de 1445 pacientes foram randomizados (720 para receber revascularização completa e 725 para receber revascularização apenas da lesão culpada). A idade média dos pacientes foi de 80 anos, 528 pacientes (36,5%) eram mulheres e 509 (35,2%) foram admitidos com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST. O desfecho primário ocorreu em 113 pacientes (15,7%) no grupo de revascularização completa e em 152 pacientes (21,0%) no grupo de revascularização apenas da lesão culpada (razão de risco, 0,73; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,57 a 0,93; P=0,01). Morte cardiovascular ou infarto do miocárdio ocorreu em 64 pacientes (8,9%) no grupo de revascularização completa e em 98 pacientes (13,5%) no grupo de revascularização apenas da lesão culpada (razão de risco, 0,64; IC de 95%, 0,47 a 0,88). O desfecho de segurança não pareceu diferir entre os grupos (22,5% vs. 20,4%; P=0,37).
As principais conclusões do estudo foram que entre pacientes com 75 anos de idade ou mais com infarto do miocárdio e doença multiarterial, aqueles que foram submetidos a revascularização completa guiada por fisiologia tiveram um risco menor de um composto de morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou revascularização por isquemia em 1 ano do que aqueles que receberam apenas ICP da lesão culpada. (Financiado pelo Consorzio Futuro in Ricerca e outros; número do FIRE ClinicalTrials.gov, NCT03772743.)
"O primeiro ponto chave importante do nosso estudo é a população do estudo," afirmou o principal pesquisador Simone Biscaglia, MD (Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara, Itália), durante uma coletiva de imprensa anunciando os resultados. Este é o primeiro ensaio clínico randomizado de revascularização completa em pacientes com 75 anos de idade ou mais, observou ele. "FIRE é um ensaio clínico impactante na prática clínica, porque o tratamento atual de pacientes idosos com infarto do miocárdio muitas vezes envolve apenas tratar a lesão culpada. Este é o primeiro ensaio clínico que mostra um benefício que parece ser maior, ou pelo menos tão alto quanto o visto em pacientes mais jovens."
Como resultado, disse Biscaglia, "nossa prática provavelmente irá mudar de uma abordagem minimalista para revascularização completa guiada por fisiologia."
ECLS-SHOCK: ECMO em pacientes com Infarto e Choque Cardiogênico
ECMO está sendo cada vez mais utilizado no tratamento do choque cardiogênico relacionado ao infarto, apesar da falta de evidências sobre seu efeito na mortalidade.
Neste ensaio clínico multicêntrico, pacientes com infarto agudo do miocárdio complicado por choque cardiogênico para os quais estava planejada uma revascularização precoce foram randomizados para receber ECMO precoce mais tratamento médico convencional (grupo ECMO) ou apenas tratamento médico convencional (grupo controle). O desfecho primário foi a morte por qualquer causa em 30 dias. Os desfechos de segurança incluíram sangramento, acidente vascular cerebral e complicações vasculares periféricas que exigiram intervenção ou cirurgia.
Neste estudo, um total de 420 pacientes foram randomizados e 417 pacientes foram incluídos nas análises finais. Em 30 dias, ocorreram 100 mortes por qualquer causa em 209 pacientes (47,8%) no grupo ECMO e 102 mortes em 208 pacientes (49,0%) no grupo controle (risco relativo, 0,98; intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,80 a 1,19; P=0,81). A duração mediana da ventilação mecânica foi de 7 dias no grupo ECMO e 5 dias no grupo controle. O desfecho de segurança, que consistiu em sangramento moderado ou grave, ocorreu em 23,4% dos pacientes no grupo ECMO e em 9,6% no grupo controle (risco relativo, 2,44; IC de 95%, 1,50 a 3,95); complicações vasculares periféricas que exigiram intervenção ocorreram em 11,0% e 3,8%, respectivamente (risco relativo, 2,86; IC de 95%, 1,31 a 6,25).
CONCLUSÕES Em pacientes com infarto agudo do miocárdio complicado por choque cardiogênico com revascularização precoce planejada, o risco de morte por qualquer causa no acompanhamento de 30 dias não foi menor entre os pacientes que receberam terapia ECLS em comparação com aqueles que receberam apenas tratamento médico.
O principal pesquisador Holger Thiele, MD (Centro Cardíaco de Leipzig na Universidade de Leipzig, Alemanha), descreveu a falta de benefício em termos de sobrevida como "decepcionante". Ele afirmou que os resultados provavelmente farão com que os clínicos, incluindo ele mesmo irão refletir ao decidir a melhor maneira de gerenciar esse cenário de risco. No momento, na Alemanha e provavelmente em outros centos, a ECMO está sendo utilizada em excesso, afirmou Thiele.
BIOFLOW DAPT - Stents com polímero biodegradável ou polímero durável em pacientes com alto risco de sangramento: Um ensaio clínico randomizado e aberto
BIOFLOW-DAPT é um estudo clínico randomizado de rótulo que comparou a segurança e eficácia de um stent eluidor de sirolimus com polímero biodegradável com um stent eluidor de zotarolimus com polímero durável em pacientes com alto risco de sangramento, que receberam um mês de terapia dupla antiplaquetária após a realização de uma intervenção coronária percutânea (PCI).
Entre fevereiro de 2020 e setembro de 2021, 1948 pacientes foram randomizados; 969 foram designados para receber o stent eluidor de sirolimus com polímero biodegradável (952 receberam pelo menos um stent) e 979 foram designados para receber o stent eluidor de zotarolimus com polímero durável (969 receberam pelo menos um stent). A maioria dos pacientes era do sexo masculino (68,6%) e apresentava fatores de risco cardiovasculares tradicionais comuns. A idade ≥75 anos foi o critério de alto risco mais frequente, com ≥2 critérios de alto risco em mais da metade da população (1040 pacientes). Houve relativamente poucos pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) (1,7%) incluídos no ensaio, sendo a maioria das apresentações síndrome coronariana crônica. A conformidade com a interrupção da terapia dupla antiplaquetária (DAPT) foi alta, com a aspirina sendo a monoterapia antiplaquetária em aproximadamente 40% dos casos.
Não houve diferença no desfecho primário, com 3,6% no grupo do stent liberador de sirolimus com polímero biodegradável versus 3,4% no grupo do stent liberador de zotarolimus com polímero durável (Diferença de Risco 0,2%, IC de 95% -1,5 – 1,9, p para não inferioridade <0,001).
Não houve diferenças em eventos adversos maiores cardiovasculares e cerebrovasculares (MACCE) (6,6% vs. 5,6%, HR 1,18, IC de 95% 0,81-1,70), infarto do miocárdio (1,2% vs. 1,1%, HR 1,11, IC de 95% 0,49-2,50), falha do vaso-alvo (4,7% vs. 5,8%, HR 0,83, IC de 95% 0,56-1,23).
Não houve diferenças nos eventos de sangramento globais entre os grupos (BARC 1-5 16,1% vs. 13,0% HR 1,24, IC de 95% 0,98–1,58), com baixas taxas de sangramento BARC 3 ou 5 (3,55 vs. 3,8%, HR 0,91, IC de 95% 0,56-1,46).
Os resultados deste estudo mostram que a ICP com um stent liberador de sirolimus com polímero biodegradável é não inferior à ICP com um stent liberador de zotarolimus com polímero durável em pacientes com alto risco de sangramento que recebem um mês de terapia dupla antiplaquetária, seguido de terapia antiplaquetária única.
SHARE ((SHort-term Dual Antiplatelet Therapy After Deployment of BioabsoRbable Polymer Everolimus-Eluting Stent): Monoterpia com Inibidor de P2Y12 versus DAPT após ICP com stent eluidor de everolimus e polímero biodegradável
As recomendações para o uso da terapia antiplaquetária dupla (TAPD) após intervenção coronária percutânea (ICP) mudaram com os avanços na tecnologia dos stents farmacológicos. O objetivo destecestudo foi comparar a eficácia e segurança da monoterapia com inibidor de P2Y12 após 3 meses de TAPD em comparação com 12 meses habituais de TAPD em pacientes submetidos a uma ICP bem-sucedida com os mais recentes stents farmacológicos
METODOLOGIA: Ensaio multicêntrico (20 hospitais na Coreia do Sul), prospectivo, randomizado, aberto, de não inferioridade, com inclusão de pacientes de Dezembro de 2017 a Dezembro de 2020, com conclusão do acompanhamento em Janeiro de 2022.
Stent SYNERGY.
Inibidor de P2Y12: Clopidogrel na SCA. Ticagrelor (ou Clopidogrel) na ACS.
Randomização 1:1 para monoterapia com inibidor de P2Y12 versus TAPD após ICP bem-sucedida e 3 meses de TAPD.
Resultados Primários:
Evento clínico adverso líquido (NACE): uma combinação de eventos cardíacos maiores adversos (morte cardíaca, IM, trombose de stent, AVC ou TLR) e sangramento grave (sangramento tipo 3 ou 5 BARC) (3 a 12 meses após a ICP índice).
Resultados Secundários:
Eventos cardíacos maiores adversos (MACCE), sangramento grave, morte cardíaca, IM, trombose de stent, AVC, TLR, TVR e morte por qualquer causa.
Resultados:
Diferença absoluta de NACE por 3 meses, -0,44% (IC 95%, -1,19 a 0,32) P para não inferioridade < 0,001. Diferença absoluta de NACE por 12 meses, -0,93% (IC 95%, -2,64 a 0,77) P para não inferioridade < 0,001. Sangramento grave: 1 (0,2%) na monoterapia versus 5 (0,8%) na TAPD, diferença absoluta -0,6 (-1,33, 0,12), p=0,104. Trombose de stent: 1 (0,2%) na monoterapia versus 1 (0,2%) na TAPD, diferença absoluta 0,03 (-0,55, 0,6), p=0,929. Na análise de subgrupos, não houve diferenças em nenhum dos subgrupos.
Conclusões: Os resultados deste estudo mostram que em pacientes com DAC submetidos a ICP com os stents farmacológicos de última geração, a monoterapia com inibidor de P2Y12 após 3 meses de TAPD não foi inferior a 12 meses de TAPD em termos de NACE.
Os autores concluíram que, considerando a população do estudo e as taxas de eventos mais baixas do que o esperado, são necessárias pesquisas adicionais em outras populações.
STOPDAPT-3: Uma estratégia antitrombótica sem aspirina para intervenção coronária percutânea
A estratégia de tratamento sem aspirina no primeiro mês após a intervenção coronária percutânea (ICP) não se mostrou superior à estratégia de tratamento padrão com terapia antiplaquetária dupla (TAPD) com aspirina e um inibidor de P2Y12, além da estratégia sem aspirina apresentar uma incidência maior de eventos coronários adversos
Este ensaio multicêntrico, randomizado e aberto (STOPDAPT-3, um seguimento do STOPDAPT e STOPDAPT-2) comparou dois grupos de pacientes submetidos a angiografia coronária: pacientes que receberam apenas o inibidor de P2Y12 prasugrel e pacientes que receberam TAPD, consistindo tanto de prasugrel quanto aspirina. Os endpoints co-primários deste estudo foram sangramento BARC de grau 3 ou 5, e um composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio, trombose de stent definitiva ou acidente vascular cerebral isquêmico.
Nos pacientes que receberam o tratamento padrão de TAPD (n=2.982), 4,71% atingiram o endpoint de sangramento co-primário em 30 dias, enquanto 4,47% dos pacientes no grupo sem aspirina (n=2.984) alcançaram o endpoint de sangramento, o que não demonstrou a superioridade do tratamento com apenas prasugrel (hazard ratio [HR]=0,95, intervalo de confiança [IC] de 95%=0,75-1,20, p-superioridade=0,66). O endpoint cardiovascular co-primário foi alcançado por 3,69% dos pacientes no grupo de TAPD padrão e 4,12% dos pacientes no grupo sem aspirina, o que demonstrou a não inferioridade do tratamento apenas com prasugrel (HR=1,12, IC de 95%=0,87-1,45, p-não inferioridade=0,01).
Foi destacado que, em comparação com o grupo de TAPD padrão, o grupo sem aspirina mostrou riscos mais altos tanto de trombose de stent subaguda definitiva ou provável (0,47% vs. 0,37%; HR=3,40; IC de 95%=1,26-9,23) quanto de revascularização coronária não planejada (1,05% vs. 0,57%; HR=1,83; IC de 95%=1,01-3,30).
No geral, a terapia sem aspirina não reduziu os eventos de sangramento em pacientes que receberam TAPD sem aspirina, em comparação com o grupo de tratamento padrão com TAPD. Eventos coronários ocorreram com mais frequência em pacientes que não receberam aspirina; de tal modo que a aspirina pode ter efeitos protetores sem causar sangramento significativo excessivo.
"Terapia antiplaquetária dupla deve permanecer como a estratégia padrão dentro de 1 mês após a implantação do stent coronário," concluiu Masahiro Natsuaki, MD, do Hospital da Universidade Saga, Japão.
GUIDE-DES - QCA versus IVUS para guiar o Implante de stents farmacológicos
O estudo GUIDE-DES é um estudo multicêntrico controlado randomizado de não inferioridade que compara a ICP orientada por QCA versus a ICP guiada por IVUS em pacientes submetidos a ICP com implantação de stents farmacológicos.
Estudos anteriores demonstraram resultados melhores na ICP guiada por IVUS em comparação com a ICP guiada por angiografia embora, a utilização do IVUS ainda é baixa. Os autores hipotetizaram que a ICP guiada pela angiografia é limitada pelo uso da estimativa visual do tamanho do vaso, bem como pelas taxas mais baixas de pós-dilatação, resultando em implante inadequado do stent com piores resultados clínicos.
Este ensaio utilizou QCA ajustado, bem como a pós-dilatação obrigatória, para tentar superar as limitações da ICP orientada por angiografia.
Pacientes que apresentavam dor torácica típica ou evidência de isquemia miocárdica com estenose significativa da artéria coronária, estenose de diâmetro ≥70% ou 50-69% com evidência objetiva de isquemia considerada adequada para intervenção com ICP foram elegíveis para inclusão no estudo.
Os pacientes foram randomizados 1:1 para implante de DES guiado por QCA ou implante de stent guiado por IVUS. No grupo guiado por QCA, o diâmetro-alvo era o diâmetro QCA medido + 5-10% do valor QCA medido. A pós-dilatação foi obrigatória para otimizar o implante do stent.
O resultado final ideal foi definido como uma aparência harmoniosa entre o segmento de referência e o stent, sem dissecção e estenose residual mínima (<10%) na angiografia. Os critérios IVUS para otimização do stent foram: 1) Área mínima do lúmen intrastent > área do lúmen do segmento de referência distal, 2) completa aposição do stent, 3) nenhuma dissecção significativa na borda proximal ou distal (dissecção de camada média, ângulo de dissecção ≥60° ou comprimento de dissecção > 2mm).
O desfecho primário foi falha da lesão-alvo, uma combinação de morte cardíaca, IM do vaso-alvo ou revascularização da lesão-alvo por isquemia em 12 meses. Os desfechos secundários incluíram morte, IM, trombose de stent definitiva ou provável, AVC, revascularização da lesão-alvo, qualquer revascularização e análise econômica em 12 meses.
O recrutamento para o ensaio começou em setembro de 2018. No total, 1528 pacientes foram randomizados: 763 foram designados para ICP orientada por QCA e 765 foram designados para ICP orientada por IVUS. Em 7 do grupo QCA, o IVUS foi utilizado para avaliar complicações potenciais, e o IVUS pós-ICP falhou em 6 do grupo IVUS. A maioria dos pacientes eram homens na faixa dos 60 anos com fatores de risco cardiovascular típicos; 70% da população apresentava síndrome coronária crônica. Embora metade da população tivesse doença multivascular, o Escore SYNTAX foi baixo, de 13. Não foram fornecidas informações sobre complexidade da lesão ou presença de doença de bifurcação. No entanto, com base no artigo de justificativa e desenho, angulação extrema ≥90° proximal ou dentro da lesão-alvo, tortuosidade excessiva com 2 ângulos ≥45° proximais ou dentro da lesão-alvo e calcificação intensa proximal ou dentro da lesão-alvo foram todos critérios de exclusão. Quase metade das lesões tratadas estavam na DA, com pós-dilatação realizada em 97% dos casos.
Não houve diferença no desfecho primário: 3,81% no grupo de ICP orientada por QCA versus 3,80% no grupo de ICP orientada por IVUS aos 12 meses, p para não inferioridade de 0,0002. Entre os desfechos secundários, não houve diferenças entre os grupos aos 12 meses.
Intervenção guiada por Tomografia de Coerência Óptica versus ICP Guiada por Angiografia (ILUMIEN IV: OPTIMAL PCI Clinical Trial)
Fundamentos: A intervenção coronária percutânea (ICP) é mais comumente guiada por angiografia. Entretanto, a angiografia é incapaz de fornecer informações sobre a morfologia da placa, o remodelamento vascular e a carga da aterosclerose no vaso. A angiografia tem capacidade limitada de identificar subexpansão de stents implantados, má aposição do stent à parede do vaso e dissecções nos vasos da ICP. Essas limitações podem ser superadas pelo uso de imagens intravasculares durante a ICP, que permitem avaliação tomográfica transversal. da parede do vaso. Alguns estudos randomizados demonstraram que, ao atingir áreas luminais maiores, a ICP guiada por ultrassonografia intravascular reduz a incidência de eventos cardiovasculares, incluindo morte por causas cardíacas e trombose de stent. No entanto, a ultrassonografia intravascular é pouco frequente. - frequentemente usado para orientar ICP, apesar das recomendações favoráveis das diretrizes, em parte devido à dificuldade de interpretação das imagens. A tomografia de coerência óptica (OCT) fornece imagens de maior resolução do que a ultrassonografia intravascular, permitindo a identificação mais precisa da morfologia da placa e das dimensões luminais e a avaliação dos resultados da ICP. Em um estudo randomizado anterior, uma estratégia de uso de OCT para orientar a seleção de um tamanho específico de stent e otimizar a implantação do stent resultou em maior expansão do stent do que a orientação angiográfica isoladamente em lesões não complexas da artéria coronária, com menos dissecções e menos má aposição do stent. O presente estudo foi, portanto, realizado para determinar a segurança e eficácia da ICP guiada por OCT em pacientes e lesões de alto risco.
Os dados sobre os resultados clínicos após a intervenção coronária percutânea (ICP) guiada por tomografia de coerência óptica (OCT) em comparação com a ICP guiada por angiografia são limitados. Este ensaio randomizado foi o primeiro a ser apresentado no terceito dia do Congresso Europeu de Cardiologia e estava entre os mais aguardados e seus resultados doram uma grande surpresa.
Resultados/ Métodos: Neste estudo prospectivo, randomizado e simples-cego, designamos aleatoriamente pacientes com diabetes tratado com medicação ou lesões complexas nas artérias coronárias para serem submetidos a ICP guiada por OCT ou ICP guiada por angiografia. Um procedimento final de OCT cego foi realizado em pacientes do grupo de angiografia. Os dois desfechos primários de eficácia foram a área mínima do stent após ICP avaliada com OCT e falência do vaso-alvo em 2 anos, definida como um composto de morte por causas cardíacas, infarto do miocárdio do vaso-alvo ou revascularização do vaso-alvo causada por isquemia . A segurança também foi avaliada. O ensaio foi conduzido em 80 locais em 18 países. Um total de 2.487 pacientes foram submetidos à randomização: 1.233 pacientes foram designados para serem submetidos a ICP guiada por OCT e 1.254 para serem submetidos a ICP guiada por angiografia. A área mínima do stent após ICP foi de 5,72±2,04 mm2 no grupo OCT e 5,36±1,87 mm2 no grupo angiografia (diferença média, 0,36 mm2; intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,21 a 0,51; P<0,001). A falência do vaso-alvo em 2 anos ocorreu em 88 pacientes no grupo OCT e em 99 pacientes no grupo angiografia (estimativas de Kaplan-Meier, 7,4% e 8,2%, respectivamente; taxa de risco, 0,90; IC 95%, 0,67 a 1,19; P=0,45). Eventos adversos relacionados à OCT ocorreram em 1 paciente no grupo OCT e em 2 pacientes no grupo angiografia. Trombose de stent em 2 anos ocorreu em 6 pacientes (0,5%) no grupo de OCT e em 17 pacientes (1,4%) no grupo de angiografia.
Conclusão e relevância: Entre os pacientes submetidos a ICP, a orientação por OCT resultou em uma área mínima do stent maior do que a orientação por angiografia, mas não houve diferença aparente entre os grupos na porcentagem de pacientes com falência do vaso-alvo em 2 anos. O que o ILUMIEN IV deixa claro, disse o apresentaodor, é que “a otimização do stent é superior com a OCT em comparação com a orientação angiográfica, e as complicações são estatisticamente menores. Um melhor dimensionamento e implantação do stent não se traduziu em reduções significativas na falha da lesão-alvo aqui, mas ele sugeriu que há uma série de explicações possíveis. Por um lado, os operadores estão cada vez melhores na colocação de stents maiores, mesmo com a angiografia padrão. Além disso, especulou ele, o ensaio foi conduzido durante a pandemia de COVID-19, quando a evasão hospitalar e o medo do contágio provavelmente tiveram um impacto importante, em particular nas revascularizações repetidas”. Embora o ILUMIEN IV não tenha conseguido fornecer a resposta sobre os desfechos clínicos, a diferença significativa nas complicações intraprocedimentos e a redução muito forte de 74% na trombose do stent, devem ser consideradas.
OCT ou orientação angiográfica para ICP em lesões complexas de bifurcação (OCTOBER Clinical Trial)
Fundamentos: Em 15 a 20% dos pacientes nos quais a revascularização da artéria coronária é indicada, a lesão envolve um ponto de ramificação ou bifurcação da artéria coronária. Implante de stents em lesões que ocorrem em uma bifurcação da artéria coronária durante intervenção coronária percutânea ( A ICP) é muitas vezes desafiadora porque um ou mais stents devem ser avançados na artéria aterosclerótica e ajustados precisamente ao ponto de ramificação. As técnicas de implantação utilizadas no tratamento de lesões de bifurcação mais complexas que envolvem tanto o vaso principal quanto o ramo lateral são associada a maior risco de complicações do procedimento e piores resultados clínicos do que ICP em lesões menos complicadas. A incidência de morte aos 10 anos foi de 30,1% após ICP com bifurcação, em comparação com 19,8% após ICP sem bifurcação no ensaio Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX); infarto do miocárdio, revascularização da lesão-alvo e trombose de stent foram mais frequentes com ICP de bifurcação no registro e-Ultimaster (que incluiu 35.839 pacientes); e a presença de estenose no óstio do ramo lateral definiu um subgrupo de pacientes com lesões em bifurcação que apresentavam maior risco de morte (5,0% vs. 3,1%) e revascularização (9,1% vs. 6,7%) do que pacientes com lesões de bifurcação com doença limitada do ramo lateral. Embora o procedimento de ICP em lesões que ocorrem em uma bifurcação da artéria coronária seja predominantemente guiado por angiografia, a visualização angiográfica de tais lesões é frequentemente dificultada pela ambiguidade que pode afetar as etapas críticas do implante do stent. Tomografia de coerência óptica - phy (OCT) é um método de imagem intravascular baseado em luz e de alta resolução que permite a caracterização dos componentes da placa e permite medições precisas das dimensões do vaso e do stent. O uso da OCT para orientar a ICP tem sido associado a melhores resultados do procedimento, e achados relacionados ao tratamento com OCT, incluindo subexpansão do stent e placa residual nas bordas do stent, previram eventos coronarianos durante o acompanhamento. O uso de ultrassom intravascular (IVUS) para orientar a ICP demonstrou ser superior à ICP guiada por angiografia em uma população multifacetada (ou seja, uma população experimental que tinha critérios de exclusão mínimos) e em populações com subgrupos de pacientes com lesões complexas. OCT fornece imagens de resolução mais alta que o USIC, e estudos mecanísticos indicaram que a OCT poderia ser de particular valor na otimização da ICP de bifurcação complexa. Realizamos o European Trial on Optical Coherence Tomography Optimized Bifurcation Event Reduction (OCTOBER) para investigar se a ICP com orientação de rotina da OCT é superior à angiografia padrão. ICP guiada na revascularização de lesões complexas localizadas em bifurcação coronariana. A intervenção coronária percutânea (ICP) guiada por imagem está associada a melhores resultados clínicos do que a ICP guiada por angiografia. É incerto se a orientação rotineira da tomografia de coerência óptica (OCT) na ICP de lesões envolvendo pontos de ramificação da artéria coronária (bifurcações) melhora os resultados clínicos em comparação com a orientação angiográfica. A intervenção coronária percutânea (ICP) guiada por imagem está associada a melhores resultados clínicos do que a ICP guiada por angiografia. É incerto se a orientação rotineira da tomografia de coerência óptica (OCT) na ICP de lesões envolvendo pontos de ramificação da artéria coronária (bifurcações) melhora os resultados clínicos em comparação com a orientação angiográfica.
Resultados/ Métodos: Foi conduzido um ensaio multicêntrico, randomizado e aberto em 38 centros na Europa. Pacientes com indicação clínica de ICP e lesão complexa de bifurcação identificada por meio de angiografia coronariana foram randomizados na proporção de 1:1 para ICP guiada por OCT ou ICP guiada por angiografia. O desfecho primário foi um composto de eventos cardíacos adversos maiores (MACE), definidos como morte por causa cardíaca, infarto do miocárdio na lesão-alvo ou revascularização da lesão-alvo causada por isquemia em um acompanhamento médio de 2 anos. Designamos 1.201 pacientes para ICP guiada por OCT (600 pacientes) ou ICP guiada por angiografia (601 pacientes). Um total de 111 pacientes (18,5%) no grupo ICP guiada por OCT e 116 (19,3%) no grupo ICP guiada por angiografia apresentaram lesão de bifurcação envolvendo o tronco da coronária esquerda. Aos 2 anos, um evento de desfecho primário ocorreu em 59 pacientes (10,1%) no grupo de ICP guiada por OCT e em 83 pacientes (14,1%) no grupo de ICP guiada por angiografia (taxa de risco, 0,70; 95% de confiança intervalo, 0,50 a 0,98; P = 0,035). Complicações relacionadas ao procedimento ocorreram em 41 pacientes (6,8%) no grupo de ICP guiada por OCT e em 34 pacientes (5,7%) no grupo de ICP guiada por angiografia.
Conclusão e relevância: Entre os pacientes com lesões complexas de bifurcação da artéria coronária, a ICP guiada por OCT foi associada a uma menor incidência de MACE em 2 anos do que a ICP guiada por angiografia.
Intervenção coronária percutânea guiada por tomografia de coerência óptica ou ultrassom intravascular: o ensaio clínico randomizado OCTIVUS
Fundamentos: Embora a angiografia coronária seja o método padrão para avaliar a gravidade da doença arterial coronariana obstrutiva (DAC) e para orientar a intervenção coronária percutânea (ICP), ela tem várias limitações inerentes. Para superar tais limitações, tem havido um interesse crescente no adjuvante papel da imagem intracoronária para orientar e otimizar a ICP. A imagem intracoronária com ultrassom intravascular (IVUS) e tomografia de coerência óptica (OCT) tem sido cada vez mais usada para orientar procedimentos de ICP; ele pode ser usado para avaliar as características da lesão-alvo, otimizar o implante do stent e minimizar problemas relacionados ao stent. As atuais diretrizes europeias e norte-americanas recomendam que o USIC ou a OCT sejam considerados em pacientes selecionados para otimizar o implante do stent (recomendação Classe IIa). Vários ensaios clínicos randomizados demonstraram a superioridade da ICP guiada por imagem intravascular em relação à ICP guiada por angiografia para melhorar os resultados clínicos em pacientes e lesões complexas ou de alto risco. Em particular, RENOVATE-COMPLEX-PCI (Randomized Controlled Trial of Intravascular Imaging Guidance versus Angiography-Guidance on Clinical Outcomes after Complex Percutânea Coronary Intervention) mostrou que a ICP guiada por imagem (74% dos pacientes com IVUS e 26% com OCT) levou a um menor risco de um composto primário de morte por causas cardíacas , infarto do miocárdio relacionado ao vaso-alvo ou revascularização do vaso-alvo clinicamente conduzida do que ICP guiada por angiografia em pacientes com lesões complexas da artéria coronária. No entanto, cada modalidade de imagem de USIC ou OCT tem diferentes tecnologias de imagem, aplicações de lesão, vantagens ou limitações, os dados sobre a eficácia comparativa dessas duas estratégias contemporâneas de imagem para orientação de ICP são limitados. Portanto, projetamos o estudo Tomografia de Coerência Óptica versus Intervenção Coronária Percutânea Guiada por Ultrassom Intravascular (OCTIVUS) para realizar uma comparação direta de ICP guiada por OCT e IVUS em relação aos resultados clínicos em pacientes com ampla gama de lesões nas artérias coronárias. Neste terceiro dia do Congresso Europeu de Cardiologia, foi apresentado o terceiro estudo da sessão, OCTIVUS, que foi publicado na Circulation e comparou a OCT com o IVUS, estabeleceu que o primeiro não é inferior ao segundo para orientar a ICP. Na prática do mundo real, ainda assim, a principal escolha dos cardiologistas é predominantemente o IVUS, disse o apresentador Duk-Woo Park, MD, PhD (Asan Medical Center, Seul, Coreia do Sul), ao TCTMD. Esses ensaios demonstram que se você tiver alguma experiência com IVUS ou OCT, poderá escolher qualquer um deles.
Resultados/ Métodos: Neste estudo prospectivo, multicêntrico, aberto e pragmático, foram distribuidos aleatoriamente 2.008 pacientes com lesões significativas nas artérias coronárias submetidos a ICP em uma proporção de 1:1 para serem submetidos a uma ICP guiada por OCT ou guiada por USIV. O desfecho primário foi um composto de morte por causas cardíacas, infarto do miocárdio relacionado ao vaso-alvo ou revascularização do vaso-alvo induzida por isquemia em 1 ano, que foi potencializado para a não inferioridade do grupo OCT em comparação com o grupo IVUS. Os resultados de segurança também foram avaliados. Em 1 ano, eventos de desfecho primário ocorreram em 25 de 1.005 pacientes (estimativa de Kaplan-Meier, 2,5%) no grupo de OCT e em 31 de 1.003 pacientes (estimativa de Kaplan-Meier, 3,1%) no grupo de USIV ( diferença absoluta, -0,6 pontos percentuais; limite superior do intervalo de confiança unilateral de 97,5%, 0,97 pontos percentuais; P<0,001 para não inferioridade). A incidência de nefropatia induzida por contraste foi semelhante (14 pacientes [1,4%] no grupo OCT vs. 15 pacientes [1,5%] no grupo IVUS, P = 0,85). A incidência de complicações maiores do procedimento foi menor no grupo OCT do que no grupo IVUS (22 [2,2%] vs. 37 [3,7%], P = 0,047), embora não tenham sido observadas complicações relacionadas ao procedimento de imagem.
Conclusão e relevância: Em pacientes com lesões significativas nas artérias coronárias, a ICP guiada por OCT não foi inferior à ICP guiada por USIC no que diz respeito à incidência de um composto de morte por causas cardíacas, infarto do miocárdio relacionado ao vaso-alvo ou infarto do miocárdio causado por isquemia. revascularização do vaso em 1 ano. A população selecionada do estudo e taxas de eventos inferiores às esperadas devem ser consideradas na interpretação do ensaio.
MULTISTARS AMI: Momento da Revascularização Completa com ICP de Múltiplos Vasos para Infarto do Miocárdio
Em pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCEST) e doença arterial coronariana multiarterial, o momento em que a revascularização completa das lesões não culpadas deve ser realizada ainda permanece desconhecido.
Trata-se de um estudo internacional, aberto, randomizado e de não inferioridade em 37 locais na Europa. Pacientes em condição hemodinâmica estável que tinham IAMCEST e doença arterial coronariana multiarterial foram randomizados para realizar intervenção coronariana percutânea (ICP) multiarterial imediata (grupo imediato) ou ICP da lesão culpada seguida de ICP multiarterial programada das lesões não culpadas dentro de 19 a 45 dias após o procedimento índice (grupo programado). O desfecho primário foi um composto por morte por qualquer causa, infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral, revascularização não planejada por isquemia ou hospitalização por insuficiência cardíaca 1 ano após a randomização. As porcentagens de pacientes com evento de desfecho primário ou secundário são fornecidas como estimativas de Kaplan-Meier em 6 meses e 1 ano.
Foram incluídos 418 pacientes para realizar ICP multiarterial imediata e 422 para realizar ICP multiarterial programada. O desfecho primário ocorreu em 35 pacientes (8,5%) no grupo imediato, em comparação com 68 pacientes (16,3%) no grupo programado (razão de risco, 0,52; intervalo de confiança de 95%, 0,38 a 0,72; P <0,001 para não inferioridade e P <0,001 para superioridade). O infarto do miocárdio não fatal e a revascularização não planejada por isquemia ocorreram em 8 pacientes (2,0%) e 17 pacientes (4,1%), respectivamente, no grupo imediato, e em 22 pacientes (5,3%) e 39 pacientes (9,3%), respectivamente, no grupo programado. O risco de morte por qualquer causa, o risco de acidente vascular cerebral e o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca pareceram ser semelhantes nos dois grupos. Um total de 104 pacientes no grupo imediato e 145 pacientes no grupo programado tiveram um evento adverso grave.
CONCLUSÕES Entre os pacientes hemodinamicamente estáveis com IAMCEST e doença arterial coronariana multiarterial, a ICP multiarterial imediata foi não inferior à ICP multiarterial programada em relação ao risco de morte por qualquer causa, infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral, revascularização não planejada por isquemia ou hospitalização por insuficiência cardíaca em 1 ano.