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Acaba de sair do forno a nova edição da CBHPM, a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, da Associação Médica Brasileira (AMB). Editada a cada 2 anos, é referência para os honorários médicos praticados pelas empresas da saúde suplementar, devendo ser utilizada associada aos valores de CH publicados a cada ano. Fruto de trabalho dedicado, exaustivo e competente, realizado em conjunto com as sociedades de especialidades médicas, a CBHPM hierarquiza todos os procedimentos por ordem de complexidade, seguindo metodologia proposta pela Fipe (Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas).
A Câmara Técnica Permanente da CBHPM na AMB é composta por entidades como CFM, ANS, FenaSaúde, ABRAMGE, FENAM, UNIDAS, UNIMED Brasil, CONITEC e Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor e são estas entidades que respaldam as decisões quanto às modificações da CBHPM, por isso as apresentações das demandas da SBHCI foram tão comemoradas quando das suas aprovações. Estas conquistas foram registradas nas Resoluções Normativas AMB CNHM nº 35 e 36 de 2018 (ver errata da RN 35 e 36) e são expostas de forma resumida abaixo.
INCLUSÃO DE 3 NOVOS PROCEDIMENTOS
1. Reparo Transcateter Valvar Mitral – RTVM – 3.09.12.32-6 (Resolução Normativa AMB – CNHM 035/2018 e Errata da RN CNHM 035/2018): Aprovado no Brasil há algum tempo, mas ainda não pago pelas operadoras de saúde, inclusive por não ter referência até então, o RTVM acaba de ser incluído na CBHPM 2018, após intenso trabalho técnico e de convencimento realizado pela SBHCI. O procedimento foi valorado no porte 13C. Ou seja, é o maior porte da Cardiologia Intervencionista. O nível de complexidade aproxima-se ao dos transplantes na CBHPM. Assim, o RTVM têm direito a três auxiliares e porte anestésico 7. Vencida essa etapa, agora a SBHCI começa a trabalhar para que entre no rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS. Inicialmente já estão sendo registrados todos os procedimentos feitos no Brasil, para análise do Conselho Federal de Medicina e posteriores encaminhamentos.
2. Angioplastia transluminal percutânea por balão para tratamento de oclusão coronária crônica com ou sem stent – CTO – 3.09.12.31-8 (Resolução Normativa AMB – CNHM 035/2018 e Errata da RN CNHM 035/2018): A despeito de ser realizado com frequência pelos especialistas da área, não constava em versões anteriores da CBHPM. A base para pagamento deste procedimento, até o momento, era a angioplastia convencional, o que conferia um honorário médico muito inferior ao merecido. Nos últimos anos com os avanços em tecnologia, novos materiais, novos tipos de contraste, menor radiação, os cardiologistas intervencionistas passaram a fazer tratamentos de maior complexidade, com sucesso muito maior. Só que sem a contrapartida da valoração correta para este procedimento. “Os procedimentos de oclusão crônica são mais elaborados e longos. Tem uma série de vantagens para os pacientes e duram três ou quatro vezes mais do que uma angioplastia convencional. A remuneração realmente não era compatível com o tipo de atividade”, ressalta Alexandre Schaan de Quadros, diretor científico da SBHCI. “Com a inclusão na CBHPM, teremos reconhecimento condizente com o trabalho, o que certamente se refletirá em assistência cada vez mais qualificada.” Nada mais justo, pois além da complexidade, é um procedimento que exige muita dedicação. O procedimento foi valorado com porte 12 C, com dois auxiliares e porte anestésico 6.
3. Implante transcateter de válvula pulmonar – ITVP – 3.09.12.33-4 (Resolução Normativa AMB – CNHM 036/2018 e Errata da RN CNHM 036/2018) O ITVP foi incluído na nova CBHPM com porte 13 B, semelhante à TAVI, que era, até então, o maior valor dentro dos procedimentos da Cardiologia Intervencionista. Tem três auxiliares e porte anestésico 7. Como não tinha precificação até então, era cobrado como angioplastia de Artéria Pulmonar, valor que não correspondia à complexidade e dedicação. O ITVP é um procedimento complexo, sendo a sua inclusão uma grande conquista para os cardiologistas intervencionistas pediátricos. Também é um passo importante para incorporação futura no rol da ANS.
ALTERAÇÕES DE NOMENCLATURAS (Resolução Normativa AMB – CNHM 036/2018 e Errata da RN CNHM 036/2018).
A SBHCI também obteve as mudanças de três nomenclaturas na CBHPM em reunião na Associação Médica Brasileira (AMB). Os ajustes visam a facilitar o entendimento do processo de cobrança por parte das equipes de cardiologia intervencionista e a adequada negociação com as operadoras.
1. Até então, havia um código para o ultrassom intracoronário, englobando estudo ultrassonográfico intravascular ou intracardíaco. Assim, havia dificuldade para a cobrança do procedimento de Tomografia de Coerência Óptica (OCT). Como a nova Diretriz Europeia de Revascularização Miocárdica, publicada em 2018, coloca os exames de ultrassonografia e OCT agrupados no módulo de exames de imagem intravascular, foi optado por alterar o nome do procedimento para Estudo de imagem intravascular e/ou intracavitário do coração, o que permite que possa ser recebido também o HM de OCT ao utilizar este código.
2. A segunda alteração abrange o código de nome “Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia)”. Foi retirado a expressão “(cateter ou guia)” que havia no final da sentença. Isso permite que o ato médico da realização de FFR, iFFR, QFR (ou equivalente) possa ser remunerado pelas operadoras de Saúde, passando então a se chamar Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções.
3. A terceira mudança é para o procedimento usado para cobrança do rotablator. O procedimento se chamava “Aterectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de laser coronariano com ou sem angioplastia por balão, com ou sem implante de stent”. Foi retirada a aterectomia “por laser”, que tem uma regulamentação a parte no Brasil e desta forma, com esta alteração de nomenclatura a cobrança do Rotablator pode ser feita agora pelo procedimento Aterectomia rotacional, direcional ou extracional, com ou sem angioplastia por balão, com ou sem implante de stent, e não mais pelo código 4.08.13.40-1 (Aterectomia percutânea orientada por RX), que tem porte bem inferior.
INCLUSÃO DE OBSERVAÇÕES NA CBHPM (Resolução Normativa AMB – CNHM 036/2018 e Errata da RN CNHM 036/2018)
Atualmente, a hemodinâmica tem encontrado dificuldades em atrelar seus procedimentos ao rol da CBHPM, bem como precificá-los tendo em conta as parcas orientações trazidas nas Instruções Gerais da mesma. Ou seja, a previsão de porte único para diversos procedimentos que se encontram agrupados entra em confronto com o objetivo maior da criação da CBHPM, pois não remunera com dignidade a integralidade dos serviços prestados, causando violação do direito à valorização do trabalho médico. Importante frisar que os entendimentos relacionados aos procedimentos da Cardiologia Intervencionista são muito diversos e faltam orientações quanto à correta utilização da CBHPM para esta área de atuação.
Para auxiliar neste entendimento a SBHCI apresentou este texto de observações na Câmara Técnica da CBHPM, que passaram a valer com a publicação da Resolução Normativa RN CNHM 036-2018 e errata da RN CNHM 036-2018, que se encontraram no site da AMB e da SBHCI.
OBSERVAÇÕES GERAIS - HEMODINÂNIMCA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
1. Para todas as “Observações” subsequentes valerá a orientação dos itens 4 e 5 das “INSTRUÇÕES GERAIS” da CBHPM, aqui especialmente citadas para embasar os cálculos dos Honorários Médicos quanto às vias de acesso e os auxiliares de cirurgia.
2. Tratando-se dos serviços prestados pelos auxiliares , baseando-se no item 5.2 das INSTRUÇÕES GERAIS da CBHPM, a valoração do porte para os serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião, ou seja, quando realizado um procedimento que contempla um auxiliar e no mesmo procedimento realizado outro que não contemple o porte de auxiliar, o auxiliar deverá ter o seu trabalho valorado pela totalidade dos procedimentos realizados pelo cirurgião principal.
OBSERVAÇÕES – PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS (3.09.11.00-1)
1. Referente aos códigos:
· 3.09.11.02-8 (Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia))
· 3.09.11.14-1 (Estudo ultrassonográfico intravascular):
· Os alusivos códigos são relativos à avaliação de um vaso devendo ser multiplicado pelo número de vasos avaliados.
·Por se tratar de procedimento complementar não dispensam a realização de Cineangiocoronariografia prévia, portanto é necessário o acréscimo do código 3.09.11.07-9 (Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia) ou 3.09.11.05-2 (Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio).
2. Referente ao código 3.09.11.05-2 (Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio):
§ Neste código não está contemplado a realização de ventriculografia e aortografia, portanto quando realizados estes procedimentos adicionar o código 3.09.11.08-7 (Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóracoabdominais e/ou membros).
OBSERVAÇÕES – PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS (3.09.12.00-8)
1. Os procedimentos do Grupo Terapêutico 3.09.12.00-8 (HEMODINÂMICA – CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS)) não incluem os procedimentos diagnósticos 3.09.11.00-1 (HEMODINÂMICA – CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS) que devem ser remunerados à parte de acordo com o caso tratado, tanto para procedimentos eletivos, ad-hoc ou emergências, por isso os procedimentos terapêuticos serão sempre precedidos de algum código do Grupo de Procedimentos Diagnósticos 3.09.11.00-1 (HEMODINÂMICA – CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS) que devem ser remunerados à parte de acordo com o caso tratado.
2. Para o fim de valoração e precificação dos procedimentos fica aqui estabelecido que as diferentes Artérias Coronárias são:
a. Artéria Coronária Direita (CD),
b. Ramo Descendente Posterior da Coronária Direita (DPCD),
c. Ramo Ventricular Posterior da Coronária Direita (VPCD),
d. Ramo Marginal da CD (MgCD),
e. Tronco de Coronária Esquerda (TCE),
f. Artéria Descendente Anterior (DA),
g. Artéria Diagonalis (Dgls),
h. Ramo Diagonal (Dg) podendo existir mais de uma,
i. Artéria Circunflexa (Cx),
j. Ramo Marginal da Circunflexa (MgCx), podendo existir mais de um,
k. Ramo Ventricular Posterior da Circunflexa (VPCx)
l. Ramo Descendente Posterior da Circunflexa (DPCx).
3. Fica vetada a multiplicação de códigos para procedimentos realizados para tratar várias lesões no mesmo vaso.
4. Referente ao código 3.09.12.03-2 (Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos):
· Múltiplos Vasos fica definido como o tratamento de 2 (dois) ou mais vasos, desde que não formem bifurcação ou não seja Tronco da Coronária Esquerda (TCE).
5. Referente ao código 3.09.12.26-1 (Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent):
a. Angioplastia de Bifurcação será considerada quando for utilizado 2 (duas) cordas guias simultaneamente para vasos que formem bifurcação, seja com intenção de tratamento ou intenção de proteção do ramo secundário, sendo que esta orientação não se aplica para Angioplastia de Tronco da Coronária Esquerda (para configurar Angioplastia de Tronco não há necessidade de utilizar 2 cordas guias simultaneamente).
b. Poderá ser multiplicado pelo número de bifurcações tratadas, porém fica vetada a associação com o código 3.09.12.03-2 (Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent) quando for incluído o código de bifurcação mais do que 1 vez.
c. Poderá ser combinado com o código 3.09.12.10-5 (Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso)) ou com o código 3.09.12.03-2 (Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent).
6. Referente aos códigos:
· 3.09.12.18-0 (Recanalização arterial no IAM – angioplastia primária – com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-aórtico)),
· 3.09.12.26-1 (Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent)
· 3.09.12.03-2 (Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent):
§ Como estes códigos não citam o uso do balão, quando realizada a angioplastia coronária com balão (pré-dilatação ou pós-dilatação) conjuntamente aos procedimentos, incluir o código 3.09.12.04-0 (Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso)) multiplicado pelo número de vasos tratados.
7. Referente aos códigos:
· 3.09.12.18-0 (Recanalização arterial no IAM – angioplastia primária – com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico)) e
· 3.09.12.19-9 (Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão)):
a. Serão sempre precedidos de algum código do Grupo de Procedimentos Diagnósticos 3.09.11.00-1 (HEMODINÂMICA – CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS) que devem ser remunerados à parte de acordo com o caso tratado.
b. Devem ser utilizados para Infarto Agudo do Miocárdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST para o tratamento da “artéria culpada” mesmo esta não estando totalmente ocluída.
c. Se houver envolvimento de bifurcação incluir o código 3.09.12.26-1 (Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent).
d. Se houver indicação de tratamento de outros vasos que não o culpado, incluir o código utilizado para este outro vaso: 3.09.12.26-1 (Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent), 3.09.12.10-5 (Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso)), 3.09.12.03-2 (Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent) ou 3.09.12.04-0 (Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso)).
e. De acordo com o quadro clínico pode estar indicada a inclusão do código 3.09.04.09-9 (Implante de marca-passo temporário à beira do leito) e em casos específicos a aspiração do conteúdo trombótico intracoronário sendo para tanto necessário incluir o código 3.09.12.07-5 (Emboloterapia).
8. Referente ao código 3.09.12.27-0 (Ateromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de laser coronariano com ou sem angioplastia por balão, com ou sem implante de stent):
·Esse procedimento é referente ao tratamento de um vaso, devendo ser multiplicado pelo número de vasos tratados por este método, podendo ser combinado com outros códigos quando envolver outro(s) vaso(s): 3.09.12.10-5 (Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso)) quando for tratado outro vaso com implante de stent, 3.09.12.26-1 (Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent), quando envolver bifurcação ou tronco, 3.09.12.03-2 (Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent) ou com o código 3.09.12.04-0 (Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso), quando envolver o tratamento de outro vaso apenas com balão.
9. Referente ao código 3.09.04.09-9 (Implante de marca-passo temporário à beira do leito):
·Quando utilizado associado a um procedimento principal (por exemplo, Cateterismo cardíaco ou Angioplastia coronária) a valoração deve se basear no item 4.2 das INSTRUÇÕES GERAIS da CBHPM, onde neste caso a valoração deste procedimento adicional deve ser o equivalente a 70% do seu porte por ter via de acesso diferente (veia).
10. Nos procedimentos terapêuticos cuja descrição contempla a expressão “com ou sem” havendo necessidade da abordagem, o procedimento complementar deve ser adicionado (o termo “com ou sem” aqui deve ser entendido como “realizado independente de”, por isso se houver a necessidade de realizar o procedimento complementar este deve ser adicionado)
a. Referente ao código 3.09.12.27-0 (Ateromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de laser coronariano com ou sem angioplastia por balão, com ou sem implante de stent): Havendo a abordagem complementar adicionar: 3.09.12.10-5 (Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso)) e/ ou 3.09.12.04-0 (Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso))
b. Referente ao código 3.09.12.09-1 (Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia): Havendo a abordagem complementar adicionar: 3.09.12.02-4 (Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso))
c. Referente ao código 3.09.12.10-5 (Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso)): Havendo a abordagem complementar por balão adicionar: 3.09.12.04-0 (Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso))
d. Referente ao código 3.09.12.18-0 (Recanalização arterial no IAM – angioplastia primária – com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico)): Havendo a abordagem complementar do balão intra-aórtico adicionar: 3.09.05.01-0 (Colocação de balão intra-aórtico).
Viviana Lemke
Presidente SBHCI