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Comentários do estudo Analysis of changes in decision-making process during optical coherence tomography-guided percutaneous coronary interventions: Insights from the LightLab Initiative, apresentado apresentado pelo Dr Hiram Bezerra, durante o PCR-e-COURSE 2020
SBHCI: Daniel, poderia comentar os principais achados do estudo?
Daniel: O Lightlab Initiative é um registro de mundo real desenhado e patrocinado pela Abbott Vascular, em que engenheiros da empresa colaboraram com cardiologistas intervencionistas de 12 centros americanos, e coletaram dados acerca de procedimentos de intervenção coronária percutânea (ICP) por um período de 12 meses. O registro possui três fases: (1) examinar o impacto da tomografia de coerência óptica (OCT) na tomada de decisão de cardiologistas intervencionistas, (2) fornecer informações prescritivas para uso seguro e eficiente da OCT nas várias etapas da intervenção coronária percutânea (ICP), visando incorporar a OCT como parte do procedimento e não como uma avaliação extra à angiografia. Estratégias para redução do uso de contraste e radiação, assim como maior eficiência no uso da OCT para reduzir tempo do procedimento são o foco desta segunda fase, e (3) expansão das medidas prescritivas para procedimentos de maior complexidade.
Nesta edição do EuroPCR eCourse, foram apresentados os dados da primeira fase. Nesta, após planejarem a ICP com base apenas na angiografia, os intervencionistas foram expostos à uma série de informações fornecidas pela OCT. Antes da ICP, avaliou-se a morfologia da placa, comprimento da lesão, e diâmetro das referências do vaso alvo. Co-registro com angiografia foi utilizado para guiar o tratamento. Informações sobre dissecções de borda, cobertura completa (ou incompleta) da lesão, e aposição e expansão do(s) stent(s) foram fornecidas após o procedimento.
Um total de 2.203 procedimentos (1.016 ICPs) foram avaliados entre Março de 2019 e Março de 2020. OCT foi utilizada pré e pós ICP (conforme protocolo preconizado) em 652 lesões. De forma notável, o uso da OCT modificou a estratégia angiográfica em 88% das lesões. O maior impacto foi notado na fase pré-ICP, onde verificou-se mudança na estratégia original em 83% das lesões. Nesta fase, as maiores mudanças foram com relação à caracterização da lesão (48%), à necessidade de preparo da lesão alvo (28%), e ao comprimento (36%) e diâmetro (38%) dos stents a serem utilizados. Após a realização do procedimento, otimização adicional ainda foi necessária em 31% das lesões – a grande maioria decorrente de subexpansão dos stents (25%). De forma interessante, os diâmetros dos stents foram subdimensionados (22%) e superestimados (16%) pela angiografia em graus semelhantes, quando comparados com os diâmetros avaliados pela OCT. Em 62% das vezes, o diâmetro do vaso estimado pela angiografia foi confirmado pela OCT. Seguindo as orientações do protocolo, a expansão média dos stents foi de 80%.
Estes resultados espelham dados anteriores de Stefano et al (Int J Cardiovasc Imaging 2013;29:741-752) (mudança na estratégia pré-ICP em 81% das lesões, e pós-ICP em 54.8%) e do estudo ILUMIEN I (mudança em 57% pré-ICP e 27% pós-ICP) (Wijns W, et al. Eur Heart J 2015;36:3346-3355), mais uma vez evidenciando as limitações do luminograma arterial. Embora seja rotina em muitos Serviços no mundo a utilização da imagem intracoronária para otimizar procedimentos previamente planejados pela angiografia, a imagem intravascular, quando utilizada pré-ICP, permite planejamento mais detalhado e maior precisão do procedimento.
Na Lightlab Initiative, engenheiros e técnicos da companhia com expertise no uso clínico da OCT acompanharam todos os procedimentos, o que limita a reprodutibilidade dos resultados em centros com operadores menos experientes.
Treinamento e proficiência na execução e interpretação dos dados são necessários. A imagem intravascular não impactará a prática clínica pelo simples ato de adquirir imagens e “dar uma olhadinha rápida”, mas sim por interpretar as informações com sabedoria e reagir às mesmas de forma criteriosa.
SBHCI: Na prática, quais os principais pacientes que mais se beneficiam do uso da tomografia de coerência óptica?
Daniel: Embora o impacto da imagem intracoronária na guia e otimização da ICP seja inquestionável, é improvável que seu uso rotineiro para todas as lesões resulte em redução de eventos adversos de relevância na era dos stents de nova geração, que possuem elevados perfis de eficiência e segurança. Neste sentido, busca-se o nicho de pacientes e/ou lesões que mais se beneficiariam com o uso da OCT. A resposta mais óbvia para esta pergunta é citar os grupos de pacientes e anatomias de maior risco para ocorrência de eventos adversos: pacientes diabéticos, síndrome coronária aguda, lesões longas, vasos finos, bifurcações, lesões calcificadas, oclusões crônicas, reestenose de stents, e lesões no tronco da coronária esquerda. No entanto, ressalto que esta resposta baseia-se em presunção e resultados de grandes registros observacionais que suportam o uso da OCT para guia da ICP em comparação com a angiografia apenas (Jones D, et al. JACC Cardiovasc Interv 2018;11:1313-1321). Dois estudos randomizados de grande porte (ILUMIEN IV e OCTOBER) fornecerão evidências sobre estas indicações.
O ILUMIEN IV (NCT03507777) está randomizando 3.656 pacientes com características clínicas (diabetes) e/ou angiográficas [lesão culpada por IAM com ou sem supradesnivelamento do segmento ST, lesões múltiplas ou longas (≥ 28 mm), bifurcação com intenção de tratamento com 2 stents, calcificação grave, oclusão crônica, e reestenose intra-stent) de alto risco, para ICP guiada por OCT vs. ICP guiada pela angiografia. Falência da lesão alvo (definida como composto de morte cardíaca, infarto do miocárdio relacionado ao vaso alvo, ou revascularização do vaso alvo determinada por isquemia) será avaliada com um mínimo de 1 ano (até 2 anos).
O estudo OCTOBER (NCT03171311) visa avaliar os desfechos clínicos da ICP guiada por OCT vs. ICP guiada por angiografia para tratamento de lesões de bifurcação complexas. Protocolo detalhado da utilização da OCT para guia da lesão de bifurcação está sendo implementado. Um total de 1.200 participantes serão incluídos, e randomizados de forma 1:1 para uma das duas modalidades de tratamento. O desfecho primário será a ocorrência de MACE, definido como o combinado de morte cardíaca, infarto do miocárdio relacionado à lesão alvo, e revascularização da lesão alvo guiada por isquemia.